Jdi na obsah Jdi na menu
 


Zpráva dětského lékaře

 
Jméno......................................………datum narození ......................…

Adresa ...................................................................................................

 

Část A)
Posuzované dítě k účasti na škole v přírodě nebo zotavovací akci
a) je zdravotně způsobilé *)
b) není zdravotně způsobilé *)
c) je zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením)
*) ............................................................................

Posudek je platný 12 měsíců od data jeho vydání, pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti.


Část B)
Potvrzení o tom, že dítě
a) se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním ANO - NE
b) je proti nákaze imunní (typ/druh)........................................................................................
c) má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh)........................................................................................
d) je alergické na..............................................................................
e) dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka).........................................

 

 

datum vydání posudku

podpis, jmenovka lékaře
razítko zdrav. zařízení