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Dotazník o zdravotním stavu dítěte

 
Jméno a příjmení
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Rodné číslo...........................................................................

Adresa..................................................................................

Zdravotní pojišťovna....................................... ....................

 

 

Jaké vážnější choroby, operace, úrazy dítě prodělalo?

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Jaké má zdravotní problémy v současnosti?

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Jaké léky užívá?

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Má alergii? Na co? Jaké má projevy?

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Drží nějakou dietu?

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Je schopno pohybové aktivity bez omezení? Pokud ne, jaké je to omezení?

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Koho můžeme kontaktovat v případě zdravotních obtíží dítěte v době pobytu na táboře?

 Jméno...........................................................................................................................................

 
Adresa..........................................................................................................................................

 
Telefon..........................................................................................................................................

 

 
Dne......................................


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  podpis zákonného zástupce
event. potvrzení dětského lékaře